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三门县职工基本医疗保险政策问答
发布时间:2018-04-12 作者:   字体大小:

1、问:职工基本医疗保险的缴费年限是怎样规定的?

答:参保人员退休前应连续参加职工基本医疗保险,并缴纳职工基本医疗保险费。退休时累计缴费年限已满20年的,退休后不需再缴纳职工基本医疗保险费;不满20年的,以上年度省平均工资的8%为标准补缴至满20年,未按规定补缴的自退休的次月起暂停享受待遇。

2、问:退休时补缴医疗保险费的缴费责任是如何规定的?

答:原为机关事业单位编制内工作人员的,由用人单位负责缴纳。机关事业单位编制外工作人员、企业职工以及个体工商户雇工,在该用人单位工作年限以内的,由用人单位负责缴纳;超出部分,已与用人单位在合同中约定的按约定办理,未约定的原则上由个人缴纳。灵活就业人员,由个人负责缴纳。

3、问:个人账户资金是如何管理的?

答:个人账户资金由县社保中心按月计入,主要用于支付符合职工基本医疗保险开支范围而由个人承担的医疗费用,结余资金归个人所有,可按规定转移或继承。

4、问:门诊待遇是怎样规定的?

答:门诊年度最高可报费用限额在职10000元,退体人员12000元。对范围内医疗费用的承担比例分别为:台州市内一级及以下定点医疗机构为80%,台州市内二级定点医疗机构为70%,台州市内三级定点医疗机构为65%,台州市外定点医疗机构为55%(参加公务员医疗补助的,按照公务员医疗补助规定执行)。

5、问:特殊病种范围与待遇标准是怎样规定的?

答:按照《台州市职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理办法》(台人社发[2016]159号)规定,以下16种疾病纳入特殊病种范围;规定范围内的门诊医疗费用按住院同等待遇标准报销(不设立起付标准):1.恶性肿瘤;2.尿毒症透析治疗;3.组织或器官移植后抗排异治疗;4.失代偿期肝硬化;5.再生障碍性贫血;6.系统性红斑狼疮;7.精神病;8.血友病;9.糖尿病合并并发症;10.高血压病合并并发症;11.慢性病毒性肝炎;12.帕金森氏病;13.矽肺病;14.肺结核;15.慢性肾功能不全(非透析治疗)16.冠心病血运重建术后;17、脑中风后遗症伴严重功能障碍。

6、问:住院统筹待遇是怎样规定的?

答:住院统筹基金按照“全年累计、分段计算”方法的支付医疗费用,并针对不同医疗机构分别设立起付标准和支付比例(详见表3)。

3:住院统筹待遇标准

定点医疗机构类别

台州市内医疗机构

台州市外二级以上医疗机构

一级以下

二级

三级

起付标准

年度内第一次住院

600

800

800

1000

年度内第二次住院

300

400

400

500

年度内第三次起

0

0

0

0

统筹基金承担比例

起付标准

5万元

未退休

86%

83%

80%

70%

退休

91%

88%

85%

75%

5万元至上年度台州市平均工资6倍再上浮35万元部分

96%

93%

90%

80%

大病保险基金支付比例

60%(住院、特殊病种门诊及大病药品费用年度内个人自负累计超过1万元部分)

说明:1. 异地安置人员在安置地就医的,参照台州市内医疗机构的标准;2. 年度内超过台州市上年度平均工资6 倍再上浮35 万元以上的,按照大病保险规定报销;3. 台州市外一级及以下医疗机构(省外民营二级以下)和药店(指定药店购买大病药品除外)不纳入报销范围。

7、问:参保人员就医购药可选择哪些定点单位?

答:参保人员就医购药,可选择以下定点医药机构:县社保中心公布的县内定点医药机构;台州市异地就医联网结算平台(市“一卡通”)内的定点医药机构;浙江省异地就医联网结算平台(省“一卡通”)内的二级及以上定点医疗机构;外省当地定点的二级及以上定点医疗机构(民营医院限三级);已办理异地安置(派驻)登记手续的,可选择档案登记的异地定点医疗机构。门诊治疗特殊病种的,应选择县人民医院、县中医院和台州市第二人民医院等二级以上医疗机构。

因病情危急进行抢救治疗的,可就近选择医疗机构就医,病情稳定后应转入上述定点医疗机构治疗。

8、问:特殊病种门诊治疗档案如何登记?

答:参保人员患有规定病种需在门诊长期治疗的,可按照以下办法到县社保中心办理核准登记手续:1.参保人员携带近几年的病历资料、相应的检查(化验)结果、具体治疗方案、出院小结等资料,到县人民医院门诊服务台领取审批表格;2.县人民医院初审符合登记条件的,发放审批表格;3.参保人员持审批表和相关材料,到二级及以上定点医疗由经治医师提出具体治疗方案,并经医疗机构相关管理部门和用人单位核准后,再返回县社保中心办理登记手续;4.县社保中心《台州市职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理办法》(台人社发[2016]159号)规定的标准进行审核,经核准登记后制发专用就医证。

9、问:特殊病种门诊就医有什么特别规定吗?

答:参保人员门诊治疗特殊病种时,应选择二级或三级定点医疗机构,凭社会保障卡、专用证历本及特殊病种专用就医证刷卡结算医疗费用(在县外非联网结算单位就医的,可由个人垫付后再返回县社保中心报销)。

10、问:临时外出期间突发疾病如何就医?

答:参保人员临时外出期间突发高热、疼痛等危、急、重症或遭受中毒、外伤等意外伤害的,可选择所在地职工基本医疗保险定点的医疗机构就医。未携带医疗保险相关卡、证或所在地没有联网结算单位分布的,医疗费用由个人垫付后,再凭急诊治疗证明等材料到县社保中心报销;需住院治疗的,应在入院后30日内报县社保中心登记备案。

11、问:异地安置(派驻)的参保人员如何办理就医登记?

答:参保人员退休后异地安置、用人单位派驻外地工作或其他原因在异地居住时间超过3个月的,可持身份证、单位派驻证明、异地户籍证明或异地居住证明等材料到县社保中心申请异地就医登记。本人不方便办理的,可委托其近亲属或用人单位代为办理。参保人员办理异地就医登记后,12个月内不得取消或变更登记(户籍或工作变动的除外)。期间临时返回本地突发疾病的,可凭就诊病历、医疗费用收据、医疗费用明细清单等材料到县社保中心报销。

12、问:职工基本医疗保险对配药量是怎样规定的?

答:(一)门诊急性病一般不超过3天量,一般慢性病不超过15天量,恶性肿瘤、尿毒症等特殊病种以及其他需终身用药治疗的疾病不超过30日量,中药饮片不超过7天量,出院带药继续治疗的,不超过15日量(原则上不允许携带注射用药品);(二)非拆零销售药品或一个疗程超过规定剂量的,可按最小包装单位或一个疗程所需剂量配售;(三)参保人员因出国、出境等原因无法定期购买长期服用药品的,经县社保中心核准后可适当延长配药时间(最长不得超过1个年度),相关费用由个人先行垫付,期满后再到县社保中心报销。

13、问:药品报销是怎样规定的?

答:药品报销必须符合目录规定,其中甲类药品费直接纳入报销范围,乙类药品费用先由个人负担一定比例后纳入报销范围(个人负担比例大多数为3%,部分为10%,少数进口药品为20%),目录外的药品费用不纳入报销范围。

14、问:医用材料、检查和治疗项目报销是怎样规定的?

答:只有符合医疗服务项目目录使用规定的医用材料、检查和治疗项目才能纳入报销范围。使用甲类项目所产生的费用直接按规定报销;使用乙类项目产生的,需由个人负担一定比例(如血液透析治疗为5%,B超、CRCT、磁共振等检查项目为10%,部分国产材料为5%、合资的为10%、进口的为20%等)后再纳入报销范围;部分项目还设置了最高支付限额,如骨科脊柱内固定材料为2万元、人工器官为3万元等等。

15、问:遭受意外伤害就医有什么特别规定?

答:参保人员因外伤、烧伤和中毒等原因遭受意外伤害而就医时,需由本人如实填写受伤经过,并由见证人、见证单位证实,同时由经治医师和就诊医院核实,再报县社保中心审核登记。经县社保中心核实排除第三人责任的,可直接刷卡结算;涉及第三人责任的,医疗费用先由个人垫付,经有关职能部门调解或裁决后再到县社保中心报销。

16、问:哪些医疗费用不能报销?

答:因下列情形发生的医疗费用,医疗保险基金不予支付:(一)应当从工伤保险基金支付的;(二)应当由第三人负担的;(三)应当由公共卫生负担的;(四)在境外就医的;(五)其他社会(医疗)保障基金已经支付的;(六)纳入生育保险参保范围的职工,因生育或计划生育手术发生的符合生育保险基金支付范围的。

 


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